Attestation d'hébergement à titre gratuit

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# ATTESTATION D'HÉBERGEMENT

L'HÉBERGEANT

Je soussigné(e),

Nom et prénom : [Nom de l'hébergeant]
Né(e) le : [Date de naissance]
À : [Lieu de naissance]
De nationalité : [Nationalité]
Profession : [Profession]
Demeurant : [Adresse complète]
Téléphone : [Téléphone]

Agissant en qualité de [propriétaire / locataire / occupant à titre gratuit] du logement ci-dessus mentionné,

L'HÉBERGÉ

certifie sur l'honneur héberger gratuitement à mon domicile :

Nom et prénom : [Nom de l'hébergé]
Né(e) le : [Date de naissance]
À : [Lieu de naissance]
De nationalité : [Nationalité]
Profession : [Profession]
Lien de parenté avec l'hébergeant (facultatif) : [Fils / Fille / Frère / Sœur / Conjoint / Ami / ...]

DATE ET DURÉE DE L'HÉBERGEMENT

Je l'héberge à mon domicile situé [Adresse complète] :

☐ Depuis le [Date de début] et de façon continue jusqu'à ce jour
☐ Pour la période du [Date de début] au [Date de fin]
☐ De manière permanente à compter du [Date]

ENGAGEMENT ET DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je déclare sur l'honneur que :

1. Les informations ci-dessus mentionnées sont exactes et sincères

2. L'hébergement est consenti à titre entièrement gratuit, sans contrepartie d'aucune sorte

3. L'hébergé n'est pas locataire du logement et n'y dispose d'aucun titre d'occupation autre que mon autorisation

4. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l'article 441-1 du Code pénal (jusqu'à 3 ans d'emprisonnement et 45 000 € d'amende)

USAGE DE CETTE ATTESTATION

Cette attestation est délivrée pour faire valoir ce que de droit, et notamment à l'intention de :

☐ Organisme bancaire (ouverture de compte, demande de crédit)
☐ Caisse d'allocations familiales (APL, aides au logement)
☐ Assurance maladie (changement d'adresse, mutuelle)
☐ Employeur (justificatif de domicile)
☐ Administration (carte grise, impôts, passeport, carte d'identité, permis de conduire)
☐ Préfecture (titre de séjour)
☐ Établissement scolaire (inscription)
☐ Fournisseur (énergie, téléphone, internet)
☐ Autre : [À préciser]

PIÈCES JUSTIFICATIVES DE L'HÉBERGEANT

Je joins à la présente attestation (pour les usages administratifs) :

1. Copie de ma pièce d'identité (carte nationale d'identité, passeport ou titre de séjour)

2. Justificatif de domicile à mon nom de moins de 3 mois (quittance de loyer, avis de taxe foncière, facture d'électricité, de gaz, d'eau, d'internet, etc.)

DATE ET SIGNATURE

Fait à [Ville], le [Date] pour servir et valoir ce que de droit.

Signature de l'hébergeant

« Bon pour attestation d'hébergement »

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[Nom et prénom de l'hébergeant]