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ATTESTATION D''HÉBERGEMENT À TITRE GRATUIT
Document à remettre à la personne hébergée pour justifier de son domicile auprès d''administrations (CAF, Pôle emploi, préfecture, banque, employeur, etc.).
ATTENTION : toute fausse déclaration dans cette attestation est constitutive d''une infraction pénale passible de un an d''emprisonnement et 15 000 € d''amende (article 441-1 du Code pénal).
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I. IDENTIFICATION DE L''HÉBERGEANT
Je soussigné(e) :
- Nom, prénom(s) : [ ]
- Nom de jeune fille (le cas échéant) : [ ]
- Date et lieu de naissance : [ ]
- Nationalité : [ ]
- Profession : [ ]
- Qualité au regard du logement :
- ☐ Propriétaire occupant
- ☐ Locataire (préciser : bail du [date], bailleur [nom])
- ☐ Usufruitier
- ☐ Occupant à titre principal
- Adresse complète du domicile : [ ]
II. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE HÉBERGÉE
Certifie héberger à titre gratuit, à mon domicile ci-dessus désigné, la personne suivante :
- Nom, prénom(s) : [ ]
- Nom de jeune fille (le cas échéant) : [ ]
- Date et lieu de naissance : [ ]
- Nationalité : [ ]
- Profession : [ ]
- Lien de parenté ou relation avec l''hébergeant : [conjoint, partenaire, enfant, parent, ami, autre]
III. DURÉE ET CONDITIONS DE L''HÉBERGEMENT
- Date de début de l''hébergement : [jour, mois, année]
- Durée prévue : [indéterminée / déterminée jusqu''au [date]]
- Nature de l''hébergement : ☐ Continu / ☐ Temporaire / ☐ Occasionnel
- À titre : gratuit, sans contrepartie financière
IV. ENGAGEMENT SUR L''HONNEUR
Je certifie sur l''honneur que les informations ci-dessus sont exactes et sincères et que la personne ainsi désignée est effectivement hébergée à mon domicile dans les conditions décrites.
Je suis pleinement informé(e) que :
1. Toute fausse déclaration m''expose aux sanctions pénales de l''article 441-1 du Code pénal : jusqu''à 1 an d''emprisonnement et 15 000 € d''amende
2. Cette attestation peut être utilisée comme justificatif de domicile auprès de diverses administrations (CAF, Pôle emploi, préfecture, banque, etc.)
3. L''hébergement à titre gratuit peut être pris en compte fiscalement (rattachement au foyer fiscal, par exemple)
4. Je peux être questionné(e) par les administrations pour vérifier la réalité de l''hébergement
V. FINALITÉ DE L''ATTESTATION
Cette attestation est délivrée à la personne hébergée pour servir et valoir ce que de droit dans les démarches suivantes (facultatif) :
- ☐ Justification de domicile auprès de la CAF
- ☐ Inscription sur les listes électorales
- ☐ Démarches administratives diverses (préfecture, sécurité sociale, impôts)
- ☐ Dossier de location ou d''embauche
- ☐ Autre : [à préciser]
VI. PIÈCES JOINTES OBLIGATOIRES
À la présente attestation, l''hébergeant doit joindre :
1. Une copie de sa pièce d''identité en cours de validité (carte nationale d''identité ou passeport)
2. Un justificatif de son propre domicile datant de moins de 3 mois :
- Facture d''électricité / eau / gaz / téléphone fixe / internet
- Avis d''imposition ou de taxe foncière
- Quittance de loyer
- Attestation d''assurance habitation
VII. SIGNATURE
Fait à [Ville], le [Date], pour servir et valoir ce que de droit.
L''HÉBERGEANT
Signature manuscrite (obligatoire) :
_______________________
[Nom et prénom en toutes lettres]
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CONSEILS PRATIQUES :
1. Mention manuscrite : la signature doit être manuscrite, pas imprimée.
2. Joindre les pièces obligatoires : l''attestation seule est insuffisante, elle doit toujours être accompagnée de la pièce d''identité de l''hébergeant et d''un justificatif de domicile.
3. Vérifier auprès de l''administration si des exigences particulières existent (certaines préfectures demandent des documents supplémentaires).
4. Durée : une attestation est généralement valable 3 à 6 mois selon l''administration destinataire.
5. Attention fiscale : l''hébergement à titre gratuit peut modifier votre situation fiscale (rattachement, exonération APL, etc.). Consulter un conseiller fiscal si doute.
6. Logement social : dans un logement social, l''hébergement durable peut avoir des conséquences sur l''allocation logement et le bail.
7. Bail classique : en location, signaler au bailleur tout hébergement durable (même si c''est un droit).
8. Nombre de personnes : plusieurs attestations possibles pour plusieurs hébergés, mais respecter les normes de peuplement.
9. Durée de conservation : garder un double de l''attestation + une copie de la pièce d''identité du destinataire.
10. Révocation possible : si l''hébergement cesse, informer l''administration qui l''a reçue pour mise à jour.
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RAPPEL IMPORTANT — Article 441-1 du Code pénal :
> « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d''expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d''établir la preuve d''un droit ou d''un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l''usage de faux sont punis de trois ans d''emprisonnement et de 45 000 € d''amende. »
La rigueur et la sincérité de l''attestation sont donc essentielles.