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# DÉPÔT D'UN DOSSIER DE SURENDETTEMENT
ARTICLES L. 711-1 ET SUIVANTS DU CODE DE LA CONSOMMATION
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EXPÉDITEUR (DÉBITEUR)
Monsieur / Madame [PRÉNOM] [NOM]
Né(e) le [DATE] à [VILLE]
Numéro de Sécurité sociale : [NUMÉRO]
Situation familiale : [Marié(e) / Pacsé(e) / Célibataire / Divorcé(e) / Veuf(ve)]
Nombre d'enfants à charge : [NOMBRE]
Demeurant : [ADRESSE COMPLÈTE]
Téléphone : [TÉLÉPHONE] — Courriel : [EMAIL]
Le cas échéant — Co-débiteur :
Monsieur / Madame [PRÉNOM] [NOM]
DESTINATAIRE
Monsieur le Président de la Commission de Surendettement
Banque de France
Secrétariat de la Commission de Surendettement de [DÉPARTEMENT]
[ADRESSE BdF]
Fait à [VILLE], le [DATE]
Objet : Dépôt d'un dossier de surendettement — Demande de recevabilité, de suspension des poursuites et d'élaboration d'un plan
Mode d'envoi : LRAR ou dépôt en main propre contre récépissé
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PRÉAMBULE
Le(s) soussigné(s), agissant de bonne foi, déclare(nt) se trouver dans l'impossibilité manifeste de faire face à l'ensemble de ses dettes non professionnelles exigibles et à échoir, au sens de l'article L. 711-1 du Code de la consommation, et sollicite(nt) en conséquence le bénéfice de la procédure de surendettement.
Le présent courrier accompagne le formulaire officiel de déclaration de surendettement (Cerfa n° 13594), dûment renseigné et signé, ainsi que les pièces justificatives requises.
ARTICLE 1 — IDENTIFICATION ET SITUATION FAMILIALE
- État civil : ci-dessus en en-tête
- Profession : [PROFESSION] / Sans emploi depuis le [DATE]
- Employeur (le cas échéant) : [DÉNOMINATION], [ADRESSE]
- Régime matrimonial : [communauté légale / séparation de biens / participation aux acquêts]
- Nombre de personnes au foyer : [NOMBRE]
- Logement : [propriétaire / locataire / hébergé]
ARTICLE 2 — EXPOSÉ DES CAUSES DU SURENDETTEMENT
Le(s) soussigné(s) expose(nt) que sa(leur) situation de surendettement résulte des événements suivants :
- [ ] Perte d'emploi : licenciement / fin de contrat le [DATE], chez [EMPLOYEUR]
- [ ] Baisse de revenus : passage d'un revenu de [X] € à [Y] € (-[Z] %)
- [ ] Séparation / divorce prononcé(e) le [DATE]
- [ ] Maladie : arrêt de travail depuis le [DATE], invalidité catégorie [N]
- [ ] Décès du conjoint le [DATE]
- [ ] Accident de la vie : [PRÉCISER]
- [ ] Cumul de crédits à la consommation souscrits sur la période [DATES]
- [ ] Charges imprévues (travaux, frais juridiques, etc.) : [PRÉCISER]
Description circonstanciée : [TEXTE LIBRE — chronologie, ampleur, conséquences]
ARTICLE 3 — SITUATION FINANCIÈRE ACTUELLE
3.1 Ressources mensuelles nettes du foyer
| Source | Montant € |
|---|---|
| Salaire / pension du déclarant | [MONTANT] |
| Salaire / pension du conjoint | [MONTANT] |
| Allocations CAF (RSA, AAH, APL, prestations familiales) | [MONTANT] |
| Allocation chômage | [MONTANT] |
| Pensions alimentaires perçues | [MONTANT] |
| Autres revenus | [MONTANT] |
| TOTAL RESSOURCES | [TOTAL] |
3.2 Charges mensuelles incompressibles (« reste à vivre »)
| Poste | Montant € |
|---|---|
| Loyer / mensualité prêt résidence principale | [MONTANT] |
| Charges locatives / copropriété | [MONTANT] |
| Énergie (EDF, GDF) | [MONTANT] |
| Eau | [MONTANT] |
| Assurance habitation | [MONTANT] |
| Téléphone / Internet | [MONTANT] |
| Alimentation et hygiène | [MONTANT] |
| Transports (essence / abonnement) | [MONTANT] |
| Santé / mutuelle | [MONTANT] |
| Pension alimentaire versée | [MONTANT] |
| Frais scolaires | [MONTANT] |
| Impôts (mensualisés) | [MONTANT] |
| TOTAL CHARGES | [TOTAL] |
3.3 Capacité de remboursement résiduelle
Ressources – Charges = [MONTANT] € / mois disponibles pour le remboursement des dettes (peut être nul ou négatif).
ARTICLE 4 — ÉTAT DES DETTES
4.1 Dettes bancaires et financières
| Créancier | Nature | CRD € | Mensualité € | Statut |
|---|---|---|---|---|
| [BANQUE 1] | Prêt immobilier | [MONTANT] | [MENS] | [À jour / Impayé depuis [DATE]] |
| [BANQUE 2] | Crédit consommation | [MONTANT] | [MENS] | [STATUT] |
| [ORGANISME 3] | Crédit revolving | [MONTANT] | [MENS] | [STATUT] |
| [ORGANISME 4] | Découvert bancaire | [MONTANT] | — | [STATUT] |
4.2 Dettes courantes
| Créancier | Nature | Montant € |
|---|---|---|
| Bailleur / Syndic | Loyers / charges | [MONTANT] |
| EDF / GRDF / Suez | Énergies / Eau | [MONTANT] |
| Trésor Public | Impôts / taxes | [MONTANT] |
| Pôle Emploi / CAF | Trop-perçus | [MONTANT] |
| Pension alimentaire | Arriérés | [MONTANT] |
TOTAL DES DETTES : [MONTANT TOTAL] €
ARTICLE 5 — DEMANDES À LA COMMISSION
5.1 Recevabilité du dossier (article L. 721-1 C. conso) ;
5.2 Suspension immédiate des procédures d'exécution (saisies, expulsion, fichage) en application de l'article L. 722-2 C. conso ;
5.3 Inscription au FICP (Fichier des Incidents de remboursement des Crédits aux Particuliers) ;
5.4 Mise en place :
- [ ] D'un plan conventionnel de redressement négocié avec les créanciers, sur la base de [DURÉE jusqu'à 7 ans] ;
- [ ] À défaut, de mesures imposées ou recommandées par la commission (rééchelonnement, gel des intérêts, effacement partiel) ;
- [ ] En cas de situation irrémédiablement compromise : ouverture d'une procédure de rétablissement personnel avec ou sans liquidation judiciaire (articles L. 741-1 et suivants C. conso), entraînant l'effacement total des dettes non professionnelles.
ARTICLE 6 — DÉCLARATION DE BONNE FOI
Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l'honneur :
- ne pas se trouver en situation de mauvaise foi (au sens de la jurisprudence : Cass. 2e civ., 4 avril 2002, n° 00-04.181) ;
- ne pas avoir organisé son insolvabilité ;
- ne pas avoir contracté de dettes en sachant ne pouvoir les rembourser ;
- avoir fourni des informations exactes et complètes ;
- s'engager à coopérer pleinement avec la commission ;
- accepter de communiquer tout élément complémentaire requis ;
- ne pas relever d'une procédure professionnelle (sauvegarde, RJ, LJ).
Fausse déclaration : sanctions des articles L. 761-1 et suivants C. conso (amende et exclusion).
ARTICLE 7 — PIÈCES JOINTES OBLIGATOIRES
- Pièce 1 : Formulaire Cerfa n° 13594 dûment rempli
- Pièce 2 : Pièce d'identité (recto-verso)
- Pièce 3 : Justificatif de domicile
- Pièce 4 : Livret de famille / acte de divorce / PACS
- Pièce 5 : 3 derniers bulletins de salaire / pension / attestation France Travail / CAF
- Pièce 6 : 2 derniers avis d'imposition
- Pièce 7 : Bail / acte de propriété
- Pièce 8 : 3 derniers relevés de compte bancaire (de tous les comptes)
- Pièce 9 : Tous les contrats de prêt et tableaux d'amortissement
- Pièce 10 : Toutes les mises en demeure et courriers de créanciers
- Pièce 11 : Tous les commandements et actes d'huissier
- Pièce 12 : Le cas échéant, jugements rendus
ARTICLE 8 — CLAUSES DE SAUVEGARDE
a) Intégralité ;
b) Non-renonciation ;
c) Bonne foi (article 1104 CC) — déclarée et démontrée à l'article 6 ;
d) eIDAS ;
e) RGPD : les données sont collectées par la Banque de France aux fins du traitement du dossier, droit d'accès et rectification ;
f) Médiation préalable : la procédure de surendettement est par nature conciliatoire ;
g) Juridiction : tribunal d'instance / juge des contentieux de la protection en cas de contestation (article L. 733-15 C. conso).
Fait à [VILLE], le [DATE]
Signature(s) : ______________________
[PRÉNOM] [NOM] (et co-débiteur)